Prosedur Penyelidikan Insiden

1.   TUJUAN

SOP ini dibuat untuk memberikan panduan dalam melakukan penyelidikan insiden secara efektif dan efisien yang menitikberatkan pada pengungkapan fakta atau penyebab dasar (akar penyebab) terjadinya insiden agar tercipta alat ukur dan pengendali untuk mencegah insiden berulang di masa mendatang.

2.   RUANG LINGKUP

Penyelidikan insiden atau investigasi kecelakaan harus dilakukan terhadap seluruh kejadian yang menyebabkan cedera, kematian, penyakit akibat/hubungan kerja, kerusakan alat dan peralatan, serta kerusakan lingkungan, baik pekerjaan tersebut dilakukan oleh karyawan langsung maupun oleh karyawan kontrak, supplier dan kontraktor, serta aktifitas fasilitas atau personal di area kerja PT. XX. Penyelidikan insiden harus dilakukan oleh karyawan yang mempunyai kompetensi sesuai dengan standar kompetensi yang ditetapkan oleh PT. XX.

3.   TANGGUNG JAWAB

3.1  Kepala Plant Manager (*pejabat tertinggi) bertanggung jawab memastikan bahwa setiap insiden yang terjadi di lingkungan PT. XX harus dilaksanakan penyelidikan insiden sesuai standar yang ditetapkan dan terdokumentasi secara efektif.

3.2  Kepala Departemen Keselamatan (SHE) berperan sebagai tim leader yang bertanggung jawab memimpin, mengarahkan, melaksanakan dan melaporkan hasil dari penyelidikan insiden.

3.3  Para Kepala Departemen/Divisi bertanggung jawab untuk berperan serta dalam rangka pengungkapan fakta dari suatu kejadian insiden dalam suatu proses penyelidikan insiden.

3.4  Petugas Keselamatan/yang berkompeten bertanggung jawab melaksanakan persiapan, pelaksanaaan, mengumpulkan barang bukti dan keterangan serta membantu dalam pengungkapan fakta suatu insiden.

3.5  Pekerja/karyawanbertanggung jawab memberikan semua keterangan yang dibutuhkan secara proaktif selama proses penyelidikan sesuai kejadian yang sebenarnya dan pengetahuannya, baik posisinya sebagai korban, saksi, maupun saksi ahli.

4.   DEFINISI

Pengertian-pengertian yang ada dalam prosedur ini :

4.1  Insiden adalah sebuah kejadian yang tidak direncanakan atau tidak diinginkan dimana dua atau lebih bahaya bertemu dan menyebabkan kerusakan atau luka pada orang, bangunan, material, peralatan atau lingkungan pada derajat apapun.

4.2  Penyelidikan insiden adalah bagian dari fungsi manajemen yang umum dan memerlukan penerapan teknik-teknik, metode dan disiplin yang ketat dalam rangka pengungkapan fakta (akar masalah) dari suatu kejadian insiden.

4.3  Orang yang kompeten adalah orang yang karena pengetahuannya, keilmuannya dan pengalamannya yang diberi wewenang atau ditunjuk manajemen untuk melakukan penyelidikan insiden

5.   REFERENSI

5.1   Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1997 tentang Keselamatan Kerja

5.2   OHSAS 18001-2008 Klausul

4.5.3 Penyelidikan insiden

6.   Standar Operasional Prosedur

6.1.   Penyelidikan Insiden

6.2.1.   Ketentuan umum

Penyelidikan insiden dilaksanakan untuk mengidentifikasi semua faktor yang berkontribusi dalam terjadinya suatu insiden. Frank Bird dan george Germain (1992:29) penyebab insiden terdiri dari :

-        Kurangnya pengawasan manajemen

-        Faktor pribadi dan faktor pekerjaan

-        Kondisi dan tindakan tidak aman

Seluruh proses penyelidikan mulai dari perencanaan hingga pelaksanaan penyelidikan harus dokumentasikan ke dalam Formulir Kecelakaan dan Penyelidikan Insiden (FM XX.3.001/SHE/2016)

6.2.2.   Langkah dalam penyelidikan insiden:

1.   Perencanaan PenyelidikanMembentuk Tim Penyelidik

Tim penyelidik memainkan peran yang sangat besar untuk membereskan kekacauan yang biasanya timbul setelah insiden.

a.    Pembentukan tim penyelidik untuk kejadian insiden skala kecil(hanya berakibat luka ringan pada seseorang, kerusakan kecil pada peralatan/aset, kontaminasi lokal pada daerah kerja dan peralatan) dapat dilakukan secara insidentil dan cukup didokumentasikan pada Formulir Kecelakaan dan Penyelidikan Insiden (FM XX.3.002/SHE/2016) Bagian D.

b.    Pembentukan tim penyelidik untuk kejadian insiden skala besar (terdapat korban jiwa, adanya potensi lepasan zat radioaktif ke lingkungan/pencemaran lingkungan, berdampak pada masyarakat sekitar) dilakukan dengan melibatkan personil-personil terkait dan kompeten, baik dari dalam maupun luar PRR.Daftar Tim Penyelidik untuk insiden skala besar didokumentasikan ke dalam Formulir Daftar Tim Penyelidik dan Perlengkapan Penyelidikan (FM XX.3.002/SHE/2016)

2.   Mempersiapkan perlengkapan penyelidikan

Semua kebutuhan perlengkapan didokumentasikan ke dalam Formulir Daftar Tim Penyelidik dan Perlengkapan Penyelidikan (FM XX.3.002/SHE/2016)

3.   Proses Penyelidikan

6.2.2.2.1.   Analisa situasi

Penyelidik harus tiba di tempat kejadian sesegera mungkin setelah insiden terjadi (diusahakan tidak boleh lebih dari 1 x 24 jam) dan memperkirakan apa yang sudah terjadi dan apa yang benar – benar terjadi. Dalam tahap ini, perlu dilakukan identifikasi pada orang-orang yang :

a.    Terlibat dalam insiden

b.    Saksi mata

c.    Orang yang ada ditempat kejadian sebelum insiden

d.    Orang yang tiba di tempat kejadian tepat saat insiden terjadi

e.    Siapapun yang diperkirakan memiliki pengetahuan atau faktor-faktor kontribusi lain

Gunakan Formulir Kecelakaan dan Penyelidikan Insiden (FM XX.3.002/SHE/2016) untuk mencatat saksi mata yang potensial yang bisa membantu selama penyelidikan.

6.2.2.2.2.   Perlindungan dan pengamanan tempat terjadinya insiden

a.    Pastikan semua orang yang cedera atau beresiko cedera diungsikan dari daerah tempat kejadian dan bantuan medis diberikan dengan baik

b.    Mengamankan barang-barang bukti berpindah dan detail mulai menghilang serta mencegah terjadinya insiden sekunder.

6.2.2.2.3.   Mengumpulkan informasi

Kegunaan mengumpulkan informasi adalah untuk menentukan apa yang sebenarnya sudah terjadi.

-        Berikut prinsip 4P dalam mengumpulkan informasi untuk memastikan semua sumber-sumber data telah dikaji :

People	-        Korban, saksi mata, supervisor, pengawas, kepala bidang -        Perawat dan dokter dan penolong bisa memberikan informasi medis atas cedera atau dampak atas tingkat pajanan bahaya dan akibat-akibatnya
Parts	-        Bahan bakar, zat radioaktif, cairan, bagian-bagian mesin, dsb
Position	-        Lokasi peralatan, orang, kerusakan, dsb
Paper	-        Risalah, standar, cetak biru, dsb

-        Berikut cara-cara yang mungkin bisa dilakukan untuk mengumpulkan informasi :

o   Mengambil sampel dari tempat kejadian

o   Foto dari berbagai sudut pengambilan dari tempat yang diperkirakan berhubungan

o   Formulir-formulir isian

o   Pengamatan

o   Wawancara

o   Catatan dari kontrol proses

6.2.2.2.4.   Pelaporan

Berdasarkan informasi yang telah diperoleh, jika insiden tersebut termasuk dalam skala besar, yaitu mengakibatkan korban jiwa, pencemaran lingkungan, berdampak pada masyarakat sekitar, maka Kepala Dept. SHE wajib melaporkan kejadian insiden tersebut kepada Pimpinan Tertinggi Perusahaan dan untuk selanjutnya dilaporkan kepada Disnaker/Kepolisian/BNPB/dll paling lama 1 jam setelah kejadian melalui telepon, faksimili atau email dan secara tertulis paling lama 2 (dua) hari setelah kejadian insiden.

6.2.2.2.5.   Menganalisis data

Akar permasalahan harus dicari melalui analisis data.

6.2.2.2.6.   Rencana kerja perbaikan

Kesimpulan dan rancangan rekomendasi akhir dapat disusun dan diberikan pada pihak-pihak yang berwenang. Pada saat dievaluasi dan kemudian disetujui, rencana kerja dapat dilakukan.

6.2.2.2.7.   Audit

Perbaikan teknis, prosedur-prosedur baru bisa dinilai dan ditinjau ulang untuk memastikan semua itu cukup dan ditujukan secara efektif pada faktor-faktor resiko yang bisa diterima sesuai dengan persetujuan sebelumnya dengan mengacu pada Formulir Kecelakaan dan Penyelidikan Insiden

7.    Lampiran

7.1   Lampiran 1 : Diagram Alir Penyelidikan Insiden